Klachtformulier

Via onderstaand formulier kunt u een klacht indienen over de zorg- of dienstverlening van Kliniek voor Parodontologie Amsterdam.

Wij verzoeken u het formulier zo volledig mogelijk in te vullen. Uw gegevens worden uiteraard vertrouwelijk behandeld in overeenstemming met de toepasselijke wet- en regelgeving. Binnen 7 dagen na ontvangst van uw klacht sturen wij u een ontvangstbevestiging en informeren wij u over het verdere verloop van de behandeling van uw klacht.

Geslacht:*
Naam:*
Adres:*
Postcode / Woonplaats:*
Telefoonnummer:*
E-mail:
Geboortedatum:*
Behandeldatum van de klacht:*
Op welke tandarts/medewerker heeft uw klacht betrekking:*:
De klacht betreft::
Omschrijving van de klacht:*
Ruimte voor overige opmerkingen:
Hierbij geef ik toestemming dat de klachtenfunctionaris, indien nodig, de voor deze klacht relevante informatie van mijn patiëntendossier in mag zien.: